Meno pacienta (povinné)

Priezvisko pacienta (povinné)

Dátum narodenia (povinné)

Názov lieku (povinné)

Počet balení (povinné)

Meno doporučujúceho lekára (povinné)

Dátum posledného doporučenia od odborného lekára (povinné)

Poznámka

Súhlasím so zásadami ochrany osobných údajov

Doporučenie nie staršie ako 6 mesiacov, má byť založené v našej zdravotnej dokumentácii.

Objednané recepty budú v lekárňach nasledujúci pracovný deň.